Причины перинатального повреждения центральной нервной системы (ППЦНС) у новорожденных

Перинатальное повреждение центральной нервной системы у новорожденных (ППЦНС у новорожденных) – это сборное понятие ряда заболеваний спинного и головного мозга, а также периферических нервов, возникших в периоде между 22 неделей внутриутробного развития до 7-го дня жизни под влиянием различных неблагоприятных факторов. В МКБ-10 нет единого диагноза.

Состояние кодифицируется по превалирующим симптомам или причине, приведшей к повреждению. Иногда используют термин «энцефалопатия». Он раскрывает смысл патологии: «болезнь головного мозга». К ППЦНС не относятся наследственные заболевания, генетические, хромосомные болезни, нарушения закладки органов. Последствия ППЦНС занимают до 70 % в структуре причин инвалидности детей раннего возраста.

Перинатальное повреждение нервной системы (вне зависимости от причин) имеет одинаковые симптомы и лечение, направленное на нормализацию питания структур мозга, снятия отека, профилактику опасных осложнений. После стабилизации жизненных показателей новорожденного производится детальное обследование, выясняются причины, приведшие к такому состоянию, корректируются лечебные мероприятия.

Разновидности патологии

Чтобы понять, что такое у ребенка, следует знать, что ППЦНС − это проявления ишемического повреждения ткани мозга. Причинами, что привели к такому состоянию, могут быть другие заболевания и состояния. Сейчас ППЦНС у новорожденных делят на 4 группы, в зависимости от превалирующего механизма возникновения патологии:

• гипоксические;
• травматические;
• токсико-метаболические;
• инфекционные.

Гипоксические повреждения

Являются наиболее частым механизмом. Возникают из-за нарушения притока крови к плоду во время вынашивания (непосредственно в процессе родов или в первые дни жизни). Причинами гипоксии могут быть заболевания матери, плацентарная недостаточность, обвитие пуповины, долгое нахождение ребенка в родовых путях, недоразвитие легочной системы.

Травматические

Появляются во время родов. Причины такие: падение, неправильное кесарево сечение или наложение акушерских щипцов.

Токсико-метаболические повреждения

Возникают как следствие болезней матери или ее вредных привычек. Внутриутробная инфекция часто вызывается группой TORCH-возбудителей − такими как токсоплазма, краснуха, цитомегаловирус, герпес.

Инфекционные

Инфицирование может произойти в родах (как следствие венерических заболеваний, бактериальных воспалений родовых путей) или после рождения (пневмония новорожденных).

Степень тяжести состояния не зависит от причины. Массивность повреждения обусловлена силой воздействующего фактора, начальным состоянием малыша. Чем здоровее ребенок был во время вынашивания, тем более благоприятный прогноз.

Поражение не различается формами течения; на первый план выступают признаки повреждения ЦНС.

Причины и факторы риска

Универсальным фактором для возникновения ППЦНС новорожденных является гипоксия. Именно она губительно воздействует на ткань мозга, вызывая гибель его клеток и различные патологии. Причины, приводящие к нехватке кислорода в крови ребенка, можно разделить следующим образом: на плацентарные, инфекционные, метаболические, механические.

Недоношенность способствует повреждению нервной системы. Примерно 10 % детей, родившихся раньше срока, имеют такую патологию. Фактором риска признана масса ребенка при рождении. Чем она меньше, чем выше риск.

Плацентарная недостаточность — это такое патологическое состояние, при котором плацента слабо прикреплена к полости матки, недостаточно развита, плохо снабжается кровью. Хронический недостаток кислорода сказывается на плоде. С 22 недели внутриутробного развития это становится фактором перинатального повреждения центральной нервной системы.

Непосредственно во время родов возникают особые ситуации, когда на фоне нормального кровообращения ребенка он начинает испытывать острую нехватку кислорода. Причины развития таких состояний связаны с биомеханикой процесса родов.

К ним относятся:

• обвитие пуповины;
• длительный безводный период;
• накладывание акушерских щипцов;
• тазовое, ягодичное предлежание;
• низкое прикрепление плаценты;
• крупный плод или несоответствие таза матери размеру черепа ребенка.

Подобные ситуации ведут к нарушению питания ребенка через пуповину: она пережимается, натягивается, спадает. С другой стороны, длительное стояние ребенка в родовых путях приводит к механическому пережатию головы, вызывая спазм сосудов, острую ишемию, кровоизлияние в мозг. В результате этого некоторые клетки мозга погибают.

Фазы развития заболевания и симптомы

Проявления перинатального поражения ЦНС характеризуются определенной клиникой. Первыми о поражении ЦНС скажет оценка ребенка по шкале Апгар. Ее производят спустя минуту после рождения.

Имеют значение своевременность, громкость крика, цвет кожных покровов, тонус мышц. Получая по одному баллу за каждый из критериев, ребенок должен набрать 10 баллов. Оценка ниже 7 говорит о возможном поражении ЦНС. В течении заболевания выделяются такие периоды:

• острый;
• ранний восстановительный;
• поздний восстановительный.

Каждый период характеризуется определенными сроками, собственной степенью тяжести, симптоматикой. Превалирующие синдромы и период течения болезни имеют значение для лечебных мероприятий.

Острый период

Период длится 7 – 10 дней. У недоношенных − до месяца. Данный этап характеризуется синдромом угнетения ЦНС: общей вялостью, гиподинамией, диффузной мышечной гипотонией, гипотермией, неспособностью самостоятельно удерживать температуру тела, снижением рефлексов орального и спинального автоматизма (особенно рефлексов сосания и глотания). Ребенок плохо ест, срыгивает, теряет массу тела, быстрее, чем это положено в первый месяц.

Иногда наблюдается гипервозбудимость, которая выражается повышением тонуса мышц, гипертермией, судороги, тремором конечностей, подбородка, общим беспокойством, пронзительным плачем, нистагмом (хаотичными движениями глаз). Возникают парезы, параличи. В тяжелых случаях – ступор, кома.

Подобные проявления вызваны повышенным внутричерепным давлением. Нарушения периферической иннервации проявляются «мраморностью» кожи – выраженным сосудистым рисунком, неравномерностью окраски кожи.

Ранний восстановительный период

Начинается с регресса симптоматики. Состояние ребенка улучшается. Уходят симптомы, наблюдаются спокойный сон, набор массы тела. При этом мамы могут забыть о необходимости дальнейшего лечения. Адаптация нервной системы ребенка к внешним условиям дает мнимое отсутствие полученного повреждения. Растущий организм может исправить дефекты, восстановить проводящие пути мозга, циркуляцию ликвора. Но ребенку требуется особое внимание, соблюдение всех рекомендаций педиатра, детского невропатолога.

Поздний период

В позднем восстановительном периоде возможно новое обострение симптоматики. Это характерно для случаев средней и тяжелой степени.

В любом случае, ребенок будет развиваться с некоторой задержкой: позже начнет держать головку, сядет, пойдет, начнет говорить. Такие дети требуют внимания со стороны родителей, врачебного наблюдения, реабилитации.

Оба восстановительных периода завершаются не ранее 12 месяцев. Только в это время можно начинать оценивать результаты лечения, строить прогнозы.

Диагностика

Диагностика перинатального поражения начинается в родильном отделении с обязательной оценки ребенка по шкале Апгар. Затем следует дополнительное обследование:

• осмотр невропатолога;
• допплерография сосудов головного мозга;
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

Невропатолог оценивает рефлексы новорожденного, определяет локализацию, тяжесть поражения структур мозга. Объективные методы обследования применяются для коррекции лечения, реабилитации, прогноза.

Допплерография покажет степень нарушения кровообращения, участки ишемии. КТ и МРТ опишут полную картину повреждения нервных тканей.

Лечение

Лечебные мероприятия при перинатальном поражении у детей начинаются с родильного зала. В случае необходимости в реанимационных действиях, ребенка подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, помещают в кювез, где регулируют температуру тела. Постоянно производится мониторинг газового состава крови, чтобы избежать продолжающейся гипоксии. В капиллярной крови кислород должен находиться на уровне 60 – 80 мм рт. ст., а углекислый газ – не выше 60 мм рт. ст.

Поддерживают частоту сердечных сокращений в пределах 110 – 160 ударов в минуту. Для стабилизации давления вводят изотонический раствор, стимуляторы сердечной деятельности − прессорные амины. В тяжелых случаях вводят кортикостероиды. Постоянно поддерживают уровень сахара в крови, вводя раствор глюкозы. Поскольку страдает выделительная система, следят за уровнем натрия, калия в крови.

Чтобы бороться с повышенным внутричерепным давлением, делают инфузии фенобарбитала, снимают отечность мозговых тканей петлевыми и осмотическими диуретиками. При судорогах применяют транквилизаторы, системные анестетики, снотворные препараты. При нарушении кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови прибегают к процедуре кислородной ингаляции.

После стабилизации состояния невропатолог оценивает степень возникших повреждений, определяет их локализацию. Это производится путем изучения рефлексов и функций проводящей нервной системы, за которые ответственны определенные структуры мозга. Из медикаментозной терапии в первые дни жизни применяют фенобарбитал, диуретики. Эти средства продолжают выводить лишнюю жидкость из мозга и его желудочков, не дают проявляться судорогам. После прекращения их введения ребенка наблюдают на предмет повторного появления симптомов ликворной гипертензии.

Лечение после выписки

В восстановительном периоде, принимаются лекарства в виде порошков и суспензий, которые родители дают ребенку самостоятельно, но под наблюдением лечащего врача. К ним относятся препараты следующих групп:

• седативные (терапия включает успокоительные средства, нормализующие процессы возбуждения в нервной ткани, преимущественно растительного происхождения: валериану, пустырник);
• стимуляторы нервной системы стимулирующим действием обладают препараты пантов марала, аралии, стеркулии, женьшеня);
• витаминные (витаминотерапия обеспечивает комплекс витаминов, особенно группы В, необходимый для функционирования нервной ткани, витамина Д − для профилактики рахита);
• метаболические (для улучшения метаболизма применяются естественные вытяжки из тканей животных – церебролизин, актовегин; аминокислоты – кортексин, глицин, семакс, которые обладают общеукрепляющим действием на нервную ткань);
• ноотропные («улучшающие процесс познания»; помогают ткани мозга усваивать питательные вещества пирацетам, фенибут);
• сосудистые (расширяют артериальную сеть, улучшают кровообращение в ЦНС – циннаризин, винпоцетин);
  венотоники (укрепляют венозную стенку, препятствуют застою в венах головного мозга – троксерутин и его производные);
• мочегонные (мочегонная терапия применяется короткими курсами под наблюдением врача, позволяет периодически выводить лишнюю жидкость из ткани мозга, снижать ликворную гипертензию).

Наряду с медикаментозной терапией, обязательна лечебная физкультура и массаж. Такой вид лечения стимулирует периферическую нервную систему для восстановления функций, возбуждает кожные и суставные рецепторы, активируя импульсы от них и мышц. Усиливает мелкую моторику, трофические процессы в тканях, обладает общеукрепляющим, тонизирующим действием. В случаях возбуждения рекомендуется успокаивающий, расслабляющий массаж.

В дальнейшем ребенка адаптируют под дефекты, которые оказались стойкими, не ушли с течением времени. Это не значит, что есть ущербность. Суть адаптации − в приспособлении занятий, хобби, методик обучения под тип нервной системы, под его индивидуальное реагирование.

Осложнения и прогноз

Гипоксия клеток головного мозга, ведущая к их ишемии или некрозу, является основной патогенетической причиной ППЦНС. Местами ткань мозга гибнет, возникают кровоизлияния в желудочки, между мозговыми оболочками, в черепно-мозговые ядра. Объем повреждений зависит от тяжести и длительности гипоксии, исходного состояния ребенка, проводимого лечения. По выраженности симптомов ППЦНС выделяют такие степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. Соответственно, чем тяжелее степень, тем больше осложнений, тем они опаснее. Отдаленные последствия ППЦНС для ребенка зависят от многих факторов. Главные из них те, на которые может повлиять врач и материнский уход. До 30 % случаев проходят бесследно, заканчиваясь полным выздоровлением.

ППЦНС легкой степени не вызывает осложнений, хорошо поддается терапии и реабилитации. При повреждении средней тяжести (или тяжелой) осложнения возникают непосредственно после родов: отек мозга, его дислокация, остановка дыхания, тяжелая гипертермия, кровоизлияния в желудочки. Эти критические состояния опасны для жизни, требуют немедленных реанимационных мероприятий. Поэтому роды на дому являются своеобразным фактором риска.

Время, необходимое на доставку ребенка в больницу, в случае возникшей родовой травмы или осложнений родов, может быть потеряно. Дети с тяжелыми повреждениями ЦНС  помещаются в кювезы с регуляцией подачи кислорода, кормлением через зонды, подержанием постоянной температуры. В случае невозможности самостоятельного дыхания  подключаются к аппаратам. После выхаживания новорожденного, начала самостоятельного дыхания, появления стойких сосательного и глотательного рефлексов, терморегуляции ребенка переходят на плановое лечение гипоксии.

Стойкие явления отдаленного периода

По окончании условного восстановительного периода перинатального повреждения ЦНС можно начинать оценивать наличие дефектов. Приблизительно, в 40 % случаев появляются стойкие функциональные изменения. Рассмотрим, какие именно.

Задержка психофизического развития

Задержка развития может оцениваться по степени отставания. Оно не является опасным или ведущим к инвалидности, не должно пугать родителей, но усиленный уход за ребенком необходим. Корректируется родителями в виде постоянного общения, использования развивающих игр, стимуляции мелкой моторики, развития творческих навыков, зоотерапии.

Синдром гиперактивности

Гиперактивность и дефицит внимания могут быть выражены в разной степени. В тяжелых случаях это лечится медикаментозно.

Режим дня такого ребенка должен быть строго регламентирован. Исключены возбуждающие игры, просмотр тревожных, страшных мультфильмов и передач. Обязательны прогулки и спокойное общение перед сном. К учебе такие дети подводятся медленно, постепенно увеличивая нагрузку.

Церебрастенический синдром

Его признаки такие: плохой сон, нервозность, повышенную возбудимость, тревожность. Дефицита внимания, нарушений поведения не будет, ребенок может быть спокойным, усидчивым. Однако присутствуют нарушения в работе сосудов головного мозга и циркуляции ликвора: головные боли, метеозависимость.

Около 30 % случаев развития ребенка заканчиваются тяжелыми состояниями – отдаленными осложнениями:

• эпилепсией;
• детским церебральным параличом;
• гидроцефалией с нарушениями умственного развития.

Внимательное отношение родителей, наблюдение невропатолога, соблюдение всех его рекомендаций, а также посещение реабилитационных мероприятий позволяет избежать отдаленных осложнений перинатального повреждения ЦНС, скорректировать состояние ребенка, улучшить прогноз.

Профилактика

Риску возникновения перинатальной патологии подвержены не все новорожденные. Недоношенность – провоцирующий фактор. Поэтому одной из форм профилактики перинатального поражения нервной системы является контроль беременности (полное вынашивание). Своевременное определение группы риска плода по данной патологии и проведение профилактического лечения мамы поможет избежать перинатального повреждения у малыша.

Ведение родов должно осуществляться с минимальным риском для ребенка. На возникновение патологии также влияют несоблюдение матерью здорового образа жизни, несознательное отношение к беременности, не до конца вылеченная патология мамы.